Третманот на пациенти со дијабетес, покрај основната терапија за одржување на нормална гликемија, треба да вклучува и рана детекција на невропатијата. Исхемијата, невропатијата и инфекциите претставуваат три основни фактори кои придонесуваат за развој на дијабетични улкуси на стапалата. Често, инфекцијата која настанува како последица на веќе присутна невропатија и исхемија води кон ампутација. За да не се случи тоа потребо е да се реагира навремено и соодветно. Дијабетесот е глобален здравствен предизвик со сè поголема инциденца на светско ниво. И покрај континуираните напори за развој на нови лекови и стратегии за одржување на нормални гликемиски вредности, потребно е внимателно следење на можните компликации на оваа болест. Кај дијабетичарите, хроничната хипергликемија доведува до акумулација на сорбитол во нервните клетки, што резултира со задржување на вода и оток на нервот. Кога едематозниот нерв минува низ тесни анатомски структури, како што се нервните тунели, тој е подложен на компресија, што доведува до периферна невропатија – еден од главните фактори за појава на дијабетични улкуси. Покрај тоа, кај овие пациенти е зголемен ризикот од периферни васкуларни заболувања, оштетено заздравување на раните и намалена способност за справување со инфекции. Тарзалниот тунел, лоциран на внатрешната страна на глуждот, е анатомски ограничен простор кој е формиран од коските на стапалото и цврстиот флексорен ретинакулум. Внатре во него се наоѓаат и неколку значајни структури нерви, тетиви и мускули.
Задниот тибијален нерв (N. tibialis posterior) е главниот нерв што минува низ тарзалниот тунел и е одговорен за сетилната инервација на стапалото и глуждот. Движејќи се низ овој анатомски простор, тој се разгранува на неколку сензитивни гранки кои инервираат различни региони на стапалото. Покрај сензорната функција, задниот тибијален нерв (N. tibialis posterior) и неговите гранки играат клучна улога и во моторната контрола на стапалото. Кај пациенти со дијабетес, невропатските оштетувања на овие нерви можат да доведат до губење на чувствителноста, со што стапалото станува подложно на механички повреди и појава на дијабетични улкуси. Намалената перцепција на болка кај овие пациенти често резултира со ненавремено препознавање на повреди, што дополнително ја влошува состојбата и доведува до компликации кај веќе присутните улкуси. Современите истражувања и искуства од водечки медицински центри ја нагласуваат важноста на декомпресијата на тарзалниот тунел во подобрување на функцијата на нервите и микроциркулацијата. Затоа, раната детекција на невропатијата кај пациенти со дијабетес е од суштинско значење за превенција на тешки компликации. Покрај контролата на гликемиските вредности, неопходно е редовно следење на состојбата на кожата на стапалото и присуството на невролошки симптоми како што се болка (со проценка на нејзиниот интензитет и локализација), парестезии, вкочанетост, чувство на пецкање, губење на моторните вештини и судомоторни нарушувања.
Методот на Делон: Ова е ефикасен метод воведен од д-р Делон (Dellon) професор по пластична и неврохирургија на Медицинскиот факултет при Универзитетот Џон Хопкинс во Балтимор – САД, инаку истакнат хирург и научник, кој се смета за еден од пионерите во хирургијата на периферни нерви поради воведените бројни техники и постулати во оваа област. Овој негов метод се користи за декомпресија на тарзалниот тунел и се применува кај пациенти со дијабетична невропатија. Бидејќи дијабетесот е системско заболување кое, меѓу другото, ги зафаќа и периферните нерви, кај пациентите често се развива невропатија, особено во пределот на стапалата. Ова води до намален сензибилитет, чувство на тежина, нестабилност при одење, чувство на горење и зголемен ризик од развој на дијабетични улкуси. Овие улкуси често се хронични и тешко заздравуваат, а нивната инфицираност може брзо да напредува, што во многу случаи доведува до потреба од ампутација на погодениот екстремитет. Токму благодарение на соработката со него и личната подршка, овој метод се применува во Македонија. Секако клучно за постигнување на оптимални резултати кај лица со дијабетична невропатија е дали тие одговараат за оваа процедура. За важен клинички показател за периферна невропатија се смета позитивниот Тинел (Tinel) знак, со 92% позитивна предиктивна вредност кај дијабетична невропатија и 88% кај идиопатска невропатија. По успешна декомпресија на тарзалниот тунел, често се забележува негативизирање на овој знак (Слика 2).
При клиничката евалуација на пациент со дијабетична невропатија на стапалото, често се забележуваат симптоми како болка, вкочанетост, чувство на печење и тежина во стапалото. При проценка на болката, посебно внимание се посветува на нејзиниот интензитет, локализација и отпорност на стандардна аналгетска терапија. За објективна проценка на сензорната функција на периферните нерви на стапалото, се користи уредот така наречен Делонов дискриминатор (Dellon discriminator), со кој се изведува тестот за дискриминација во две точки (Two-Point Discrimination). Овој тест се спроведува на три специфични сензитивни региони на стапалото: медијален плантарен (MP), латерален плантарен (LP) и калканеален регион. Овие региони се инервирани од различни гранки на задниот тибијален нерв, што овозможува детален увид во состојбата на нервната функција. (Слика 3)
Слика 4: Процедурата на Dellon за декомпресија на постериорниот тибијален нерв
Стапало, лекувањето на хронични рани и долгорочната превенција на ампутации на долните екстремитети кај пациенти со дијабетес. (Слика 5)
Оваа процедура во нашата клиника ја применува д-р Софија Пејкова која како гостин предавач сподели свои искуства на годишната конфереција на Американската Асоцијација на Периферни Нерви (АСПН) која се оджа во јануари годинава. Презентација на нашите искуства од примената на техниката Делон за декомпресија на тарзалниот тунел кај пациенти со дијабетична невропатија на годишната конфереција на Американската Асоцијација на Периферни Нерви (АСПН).
